Reportan matrimonios y divorcios inventados para "robarse" a los asegurados
La Sisalril ha castigado a 11 en los últimos seis años con multas que suman RD$235.5 millones
Laura S. descubrió un día que su seguro médico le había agregado como esposo a un hombre que no conocía. Solicitó desvincular y eliminar todo récord a su nombre y del señor en cuestión.
"No tengo vínculo ni relación de ningún tipo con dicho individuo y no lo conozco, por lo que mi persona, mis datos y mi privacidad personal y mi seguridad se han visto violentadas a través de maniobras fraudulentas", denunció ante la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA).
Su seguro médico minimizó la irregularidad argumentando que los afiliados nunca perdieron su cobertura, a pesar de que también afectó a una menor que dependía del hombre desconocido.
Su caso es uno entre miles. El traspaso ilegal y afiliación sin consentimiento de los asegurados ha sido una práctica común durante los últimos seis años en 11 Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de las 17 existentes.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) las ha castigado con sanciones que suman 235.5 millones de pesos.
En las resoluciones con los castigos, la Sisalril advierte "con preocupación" sobre el incremento en la frecuencia de afiliaciones y traspasos irregulares.
Considera que esta práctica tiene "repercusiones significativas sobre la sostenibilidad financiera del sistema", dado que los afiliados, al no poder seleccionar libremente entre los servicios que se ajusten a sus necesidades y expectativas, se ven forzados a aceptar opciones que podrían ser menos eficientes y más costosas.
Sin embargo, las multas que impone han sido desiguales y condescendientes, pues se ha castigado con el mismo monto a aseguradoras que hicieron un solo traspaso irregular y a las que hicieron cientos.
A julio del 2025, había 10.8 millones de personas afiliadas al Seguro Familiar de Salud, perteneciendo el 44 % al Régimen Contributivo.
La administradora de riesgos de salud APS, a la que pertenecía Laura, es la que más traspasos irregulares ha hecho, en su mayoría en perjuicio de ARS Futuro y ARS Abel González, y la que más dinero ha tenido que pagar.
Entre el 2023 y el 2025, transfirió a su cartera 1,708 usuarios sin su permiso, por lo que fue multada por 192.8 millones de pesos. Aunque se trata del monto más alto de multas a una aseguradora, está muy lejos de lo que tendría que pagar si se le penalizara por cada caso.
El expediente individual más grande sobre APS contenía 1,552 cambios sin aval documental, pero solo se le castigó por 39 con una multa de 150.9 millones de pesos.
Para la investigación que emprendió la Sisalril, APS se defendió culpando a un grupo de empleados de hacer los trámites sin autorización institucional, para lo que habrían usurpado funciones de otras personas. Aseguró que todos los involucrados fueron desvinculados de la empresa.
En otra resolución se le penalizó por siete de 25 afiliaciones falsificadas con 27 millones de pesos y en los casos restantes pagó con una sola multa el haberse atribuido grupos de 32, 40 y 57 asegurados.
Su táctica ha sido unir a un desconocido en un núcleo familiar como esposo o esposa de uno de sus propios afiliados, y luego simular un divorcio para que esta persona termine dentro de su ARS.
Así pasó con otra de las afectadas: Jennifer S., a quien la APS incorporó al núcleo familiar de Pablo G., uno de sus afiliados, y dos días después registró un divorcio, logrando con estos movimientos sacarla de ARS Futuro y dejarla como titular bajo sus siglas.
La señora contaba con un tratamiento de alto costo al momento del traspaso, lo que lo hacía doblemente ilegal y fue considerado por la Sisalril como un agravante por el riesgo a interrumpir su medicación.
Más sanciones costosas
La segunda sanción más costosa se le impuso a ARS Futuro en el 2023. Debía pagar 10 millones de pesos por haber gestionado "de manera dolosa" las afiliaciones irregulares de 329 afiliados y 2.6 millones de pesos por otro lote de 16.
A la ARS Monumental se le sancionó con 6 millones de pesos por 203 transferencias, a la ARS Asemap con 4.7 millones de pesos, por 24 y a la ARS CMD con 3.3 millones de pesos, por 403.
Fueron multadas con 2.6 millones de pesos las ARS Simag por 17 traspasos, GMA por 15, Meta Salud por 14, Semma por 10 y Mapfre Salud por uno.
La ARS Renacer fue multada con 2.3 millones pesos por cinco casos reportados en el 2021.
Hasta perdones
La ARS del Colegio Médico Dominicano (CMD) ha sido perdonada después de comprobarse la infracción bajo el argumento de no poner en riesgo su estabilidad financiera, a pesar de su reincidencia.
La Sisalril ha optado por aplicar una sanción única sin importar la magnitud del delito bajo el criterio de "interpretación atenuada", a pesar de que sus directivos reconocen en sus resoluciones que ese mecanismo "no ha cumplido a cabalidad el rol de disuasión y rectificación de la conducta".
Con estos montos rebajados, las ARS obtienen como beneficio la enorme diferencia entre la multa que pagan y la suma que recibieron por el pago de la cápita de los asegurados que se adjudicaron ilegalmente.
Un ejemplo de eso es la ARS del Colegio Médico. En septiembre del 2023 fue multada con 2.6 millones de pesos por la transferencia a su favor sin autorización de 380 personas desde febrero del 2020 hasta diciembre del 2022.
"Una nueva multa conllevaría el agravamiento de la situación financiera de ARS CMD (…) No es el interés de la Superintendencia generar daños que no puedan ser reparables y afecten a los afiliados de esa ARS", razona la Sisalril en la Resolución 20-2023.
En el otro extremo, la ARS Mapfre Salud fue condenada a pagar los mismos 2.6 millones de pesos por un caso que afectó a una sola persona en el 2023.
Esta aseguradora argumentó en su defensa que "la indeterminada conducta imputada no se encuentra tipificada por la ley sectorial" y no se había "probado la intención dolosa, de lucro y distribución de beneficios económicos para ocultar acciones perversas".
No lo niegan
La respuesta que han dado varias ARS frente a 17 procesos sancionadores ha sido ignorar las solicitudes de documentación que les hace la Sisalril, rebatir su capacidad legal para imponer sanciones y restar importancia a su violación a las reglas.
José Manuel Vargas, presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars) —gremio que agrupa a las ARS con más afiliados—, no está de acuerdo con estos argumentos, pues entiende que la Sisalril tiene la facultad como órgano regulador de las ARS.
"Nuestras autoridades tienen que hacer cumplir la Ley 87-01 y sus normativas vigentes para evitar que ocurran ese tipo de adefesios (…), porque así se respeta el derecho de los afiliados y la seguridad de que usted esté donde quiere estar, que es un principio que está en la ley, que se llama "principio de libre elección", razona.
Afirma que la superintendencia ha avanzado mucho en la aplicación de controles para las afiliaciones, cuyos procesos ahora son digitales.
La Sisalril se quejaba en la Resolución 21-2023 de que "la ARS CMD no entregó 371 formularios requeridos, tampoco solicitó extensión del plazo consignado a tales fines y mucho menos suministró, por cortesía siquiera, una explicación detallada del porqué de la negativa en la entrega; mientras que sí entregó nueve, los cuales contienen inconsistencias".
La superintendencia considera que los traspasos irregulares en general no solo perjudican la experiencia del usuario, sino que incrementan la carga sobre las instituciones del sistema, comprometiendo su capacidad de operar de manera sostenible y eficiente.
